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<title>打造抗氧化、對抗自由基的健康計劃</title>
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<center>
<table border="0" width="100%" cellspacing="1">
<tr>
<td width="100%">
<p align="center"><a href="http://news98.org/pc/170/">如您看不到圖片請點選這</a></td>
</tr>
<tr>
<td width="100%"><a href="http://news98.org/pc/170/"><img border="0" src="http://news98.org/pc/170/1.gif" width="751" height="553"></a></td>
</tr>
<tr>
<td width="100%">
<div align="center">
<center>
<table cellSpacing="0" cellPadding="0" width="65%" border="0">
<tbody>
<tr>
<td width="100%">
<div align="center">
<table cellSpacing="0" cellPadding="0" width="484" border="0">
<tbody>
<tr>
<form action="http://kdm.idv.tw/f2m.php?F=1029924159" method="post">
<input type="hidden" value="周表單" name="SOB">
<td width="526">
<table cellSpacing="1" cellPadding="0" width="631" align="center" border="0">
<tbody>
<tr bgColor="#ffffff">
<td width="90" bgColor="#eae8e3" height="22">
<div align="center">
<font size="2">聯絡姓名</font>
</div>
</td>
<td width="237" bgColor="#eae8e3" height="22"><font size="2"><input id="姓名3" size="12" name="聯絡姓名"><font color="#ff0000">必填</font></font></td>
<td width="87" bgColor="#eae8e3" height="22">
<div align="center">
<font size="2">性別</font>
</div>
</td>
<td width="199" bgColor="#eae8e3" height="22"><select name="性別" size="1" class="name-in" id="性別" tabIndex="2" tab index="2">
<option selected>男</option>
<option>女</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td width="90" bgColor="#eae8e3" height="22">
<div align="center">
<font size="2">聯絡電話</font>
</div>
</td>
<td width="237" bgColor="#eae8e3" height="22"><font size="2"><input id="聯絡電話" size="18" name="聯絡電話"><font color="#ff0000">必填</font></font></td>
<td width="87" bgColor="#eae8e3" height="22">
<div align="center">
<span class="age"><font size="2">年齡</font></span>
</div>
</td>
<td width="199" bgColor="#eae8e3" height="22"><span class="age"><select id="年齡" name="年齡">
<option selected>請選擇</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
<option value="32">32</option>
<option value="33">33</option>
<option value="34">34</option>
<option value="35">35</option>
<option value="36">36</option>
<option value="37">37</option>
<option value="38">38</option>
<option value="39">39</option>
<option value="40">40</option>
<option value="41">41</option>
<option value="42">42</option>
<option value="43">43</option>
<option value="44">44</option>
<option value="45">45</option>
<option value="46">46</option>
<option value="47">47</option>
<option value="48">48</option>
<option value="49">49</option>
<option value="50">50</option>
<option value="51">51</option>
<option value="52">52</option>
<option value="53">53</option>
<option value="54">54</option>
<option value="55">55</option>
<option value="56">56</option>
<option value="57">57</option>
<option value="58">58</option>
<option value="59">59</option>
<option value="60">60</option>
<option value="61">61</option>
<option value="62">62</option>
<option value="63">63</option>
<option value="64">64</option>
<option value="65">65</option>
</select> <font size="2">歲</font></span></td>
</tr>
<tr bgColor="#ffffff">
<td width="90" bgColor="#eae8e3" height="22">
<p align="center"><font size="2">工作情況</font>
</td>
<td width="237" bgColor="#eae8e3" height="22"><span class="style1"><font face="新細明體"><select name="工作情況" size="1" id="工作情況" style="FONT-SIZE: 10pt; COLOR: #000000">
<option selected>請選擇</option>
<option value="目前有工作">目前有工作</option>
<option value="目前想要自行創業">目前想要自行創業</option>
<option value="有工作，但要增加收入">有工作，但要增加收入、欲兼職。</option>
<option value="尋找事業備胎">尋找事業備胎</option>
<option value="二度就業婦女">二度就業婦女</option>
<option value="家庭主婦">家庭主婦</option>
<option value="待業中">待業中</option>
</select></font></span></td>
<td width="87" bgColor="#eae8e3" height="22">
<p align="center"><font size="2">行動電話</font>
</td>
<td width="199" bgColor="#eae8e3" height="22"><font size="2"><input id="行動電話" size="18" name="行動電話"></font></td>
</tr>
<tr bgColor="#ffffff">
<td width="90" bgColor="#eae8e3" height="22">
<p align="center"><span class="style1"><font size="2">聯絡時間</font></span>
</td>
<td width="531" bgColor="#eae8e3" colSpan="3" height="22"><span class="style1"><font face="新細明體" size="2">請
於<font face="新細明體"><select name="可連絡時間" size="1" id="可連絡時間" style="FONT-SIZE: 10pt">
<option value="01:00">01:00</option>
<option value="02:00">02:00</option>
<option value="03:00">03:00</option>
<option value="04:00">04:00</option>
<option value="05:00">05:00</option>
<option value="06:00">06:00</option>
<option value="07:00">07:00</option>
<option value="08:00">08:00</option>
<option value="09:00">09:00</option>
<option value="10:00">10:00</option>
<option value="11:00">11:00</option>
<option value="12:00">12:00</option>
<option value="13:00" selected>13:00</option>
<option value="14:00">14:00</option>
<option value="15:00">15:00</option>
<option value="16:00">16:00</option>
<option value="17:00">17:00</option>
<option value="18:00">18:00</option>
<option value="19:00">19:00</option>
<option value="20:00">20:00</option>
<option value="21:00">21:00</option>
<option value="22:00">22:00</option>
<option value="23:00">23:00</option>
<option value="24:00">24:00</option>
</select> </font> 到
<font face="新細明體"><select style="FONT-SIZE: 10pt" size="1" name="時間前連絡">
<option value="01:00">01:00</option>
<option value="02:00">02:00</option>
<option value="03:00">03:00</option>
<option value="04:00">04:00</option>
<option value="05:00">05:00</option>
<option value="06:00">06:00</option>
<option value="07:00">07:00</option>
<option value="08:00">08:00</option>
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<option value="15:00">15:00</option>
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<option value="18:00">18:00</option>
<option value="19:00">19:00</option>
<option value="20:00" selected>20:00</option>
<option value="21:00">21:00</option>
<option value="22:00">22:00</option>
<option value="23:00">23:00</option>
<option value="24:00">24:00</option>
</select></font> 的 時 間 內 聯 絡 我</font></span></td>
</tr>
<tr bgColor="#ffffff">
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<div align="center">
<font size="2">聯絡</font><font size="2" face="Verdana">Mail</font>
</div>
</td>
<td width="531" bgColor="#eae8e3" colSpan="3" height="22"><font size="2"><input id="E-mail" size="30" name="聯絡Mail"></font></td>
</tr>
<tr bgColor="#ffffff">
<td width="90" bgColor="#eae8e3" height="22">
<div align="center">
<font size="2">聯絡地址</font>
</div>
</td>
<td width="531" bgColor="#eae8e3" colSpan="3" height="22"><font size="2"><select onchange="changeZone(document.form1.縣市, document.form1.鄉鎮市, document.form1.郵遞區號)" size="1" name="縣市">
<option value="臺北市" selected>臺北市</option>
<option value="基隆市">基隆市</option>
<option value="臺北縣">臺北縣</option>
<option value="宜蘭縣">宜蘭縣</option>
<option value="新竹市">新竹市</option>
<option value="新竹縣">新竹縣</option>
<option value="桃園縣">桃園縣</option>
<option value="苗栗縣">苗栗縣</option>
<option value="臺中市">臺中市</option>
<option value="臺中縣">臺中縣</option>
<option value="彰化縣">彰化縣</option>
<option value="南投縣">南投縣</option>
<option value="嘉義市">嘉義市</option>
<option value="嘉義縣">嘉義縣</option>
<option value="雲林縣">雲林縣</option>
<option value="臺南市">臺南市</option>
<option value="臺南縣">臺南縣</option>
<option value="高雄市">高雄市</option>
<option value="高雄縣">高雄縣</option>
<option value="澎湖縣">澎湖縣</option>
<option value="屏東縣">屏東縣</option>
<option value="臺東縣">臺東縣</option>
<option value="花蓮縣">花蓮縣</option>
<option value="金門縣">金門縣</option>
<option value="連江縣">連江縣</option>
<option value="南海諸島">南海諸島</option>
<option value="釣魚台列嶼">釣魚台列嶼</option>
</select><input id="E-mail0" size="30" name="聯絡地址"><font color="#ff0000">必填</font></font></td>
</tr>
<tr bgColor="#ffffff">
<td width="625" colSpan="4" height="22">
<div align="center">
<p align="center"><input type="submit" value="送出資料" name="Submit">
<input type="reset" value="重新填寫" name="Submit2"></p>
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</td>
</tr>
</tbody>
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</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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</td>
</tr>
</tbody>
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</td>
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<tr>
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</tr>
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